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INJEÇÕES NAS ARTICULAÇÕES FACETÁRIAS E BLOQUEIO DOS NERVOS DOS RAMOS MEDIAIS
PARA ARTROSE FACETÁRIA

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As injeções nas articulações facetárias e os bloqueios de ramo medial visam tratar a dor decorrente das articulações facetárias da coluna vertebral. Embora as injeções nas articulações facetárias sejam administradas diretamente na articulação facetária, os bloqueios do ramo medial têm como alvo os nervos do ramo medial que transportam sinais de dor das articulações facetárias para o cérebro.

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Introdução  

As injeções nas articulações facetárias são um dos procedimentos mais comumente realizados entre todas as intervenções na coluna vertebral.[1] A dor nas articulações facetárias pode surgir de osteoartrite, instabilidade segmentar, trauma, impacto meniscóide e sinovite inflamatória.[2][3] Pacientes com dor nas articulações facetárias podem apresentar sintomas de dor cervical, dor nas costas e dor que piora com hiperextensão, flexão lateral e rotação.

A dor mediada pelas facetas é tipicamente de natureza axial, com rara radiação nas extremidades superiores ou nas extremidades inferiores na doença facetária cervical e lombar, respectivamente. Portanto, uma pergunta diagnóstica fundamental a ser feita aos pacientes com suspeita de dor facetária é: “A sua dor se estende abaixo do joelho ou além do cotovelo?” com respostas positivas diminuindo a probabilidade de doença facetária como suposta fonte de dor. No entanto, nenhum dos itens acima é específico para o diagnóstico de doença facetária. Além disso, os exames de imagem em pessoas com dor nas articulações facetárias podem ser completamente normais ou mostrar achados degenerativos.

Em última análise, a dor nas articulações facetárias é um diagnóstico de exclusão após a exclusão de outras etiologias. Assim, a realização de injeções nas articulações facetárias sob orientação de imagem tornou-se uma ferramenta valiosa no diagnóstico da dor nas articulações facetárias e pode fornecer benefícios terapêuticos.

Imagem abaixo demonstrando locais de dor facetária e as vértebras/níveis acometidos.

Anatomia e fisiologia
 

As articulações facetárias (articulações zigapofisárias) estão localizadas em toda a coluna vertebral e variam em tamanho e formato dependendo do nível vertebral.[5] São articulações sinoviais formadas pelos processos articulares entre duas vértebras adjacentes. As vértebras superiores fornecem o processo articular inferior e as vértebras inferiores fornecem o processo articular superior.[2] Características adicionais incluem a cartilagem articular que cobre a faceta de cada processo articular, seguida por uma camada da membrana sinovial e uma camada fibrosa externa resistente que cobre a membrana.[5] Estima-se que o espaço articular tenha capacidade de 1 a 2 mL.[6]

A articulação facetária tem muitas funções, incluindo limitar o movimento excessivo, distribuir a carga axial e prevenir o deslocamento dos movimentos para frente e de rotação da articulação intervertebral. A inervação da articulação facetária vem do ramo medial do ramo posterior do nervo espinhal. Com cada articulação facetária, a informação sensorial é fornecida através da inervação dupla do nervo espinhal no mesmo nível e um nível acima.[2]

Estima-se que a dor nas articulações facetárias seja a fonte de dor em até 67% dos pacientes com dor cervical, 48% dos pacientes com dor torácica e até 45% dos pacientes com dor lombar.[2] Devido à rica inervação da sinóvia, acredita-se que a dor decorrente da articulação facetária decorre de lesão ou inflamação causada por artrite degenerativa, distensão ou defeitos capsulares, instabilidade e nervos impactados secundários a osteófitos.[4][7]

 

Fibras nervosas nociceptivas, fibras nervosas autônomas, fibras nervosas da substância p e mediadores inflamatórios, como prostaglandinas e citocinas, foram todos implicados no desempenho de um papel na dor nas articulações facetárias. Entre os diferentes tipos de etiologias de dor nas articulações facetárias, a osteoartrite degenerativa é a causa mais comum. Outras causas de dor nas articulações facetárias incluem espondilolistese degenerativa, artrite reumatoide, espondilite anquilosante e artrite séptica.[6]

 

Indicações
 

As indicações para injeções diagnósticas nas articulações facetárias incluem forte suspeita de dor de etiologia articular facetária (sensibilidade focal sobre a articulação facetária, dor em resposta à hiperextensão, movimento rotacional ou flexão lateral, dor nas pernas que não se estende abaixo do joelho), dor lombar crônica , dor cervical não aliviada com tratamento conservador, dor lombar com imagem normal, dor cervical no contexto de lesão cervical, síndrome pós-laminectomia sem evidência de aracnoidite ou doença discal recorrente, ruptura de cisto sinovial da articulação facetária, tratamento conservador para compressão vertebral fratura e espondilólise sintomática.[2][1]

Durante o tratamento com bloqueio, injeções nas articulações facetárias e bloqueio do ramo medial, recomenda-se tratamentos com fisioterapia e modificações comportamentais com atividades físicas sob supervisão. Também é importante observar a presença de carga de dor moderada a intensa com escores de dor > 4/10 na escala numérica de dor, bem como um comprometimento associado na funcionalidade ou na qualidade de vida.

 

As indicações para injeção terapêutica dos bloqueios dos nervos do ramo medial nas articulações facetárias incluem pacientes com dor confirmada nas articulações facetárias que responderam à injeção diagnóstica nas articulações facetárias, adjuvante ao tratamento conservador da dor. Também uma excelente indicação é devido à deterioração do segmento adjacente após a coluna vertebral, artrodese/fusão e defeitos dos pares articulares/espondilílicos.

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Contra-indicações

Não há contraindicações absolutas além da recusa do paciente.

 

As contraindicações relativas incluem pacientes com infecção sistêmica ou local no local da injeção, coagulopatia hemorrágica, distúrbio neurológico/psiquiátrico que pode ser mascarado pelo procedimento e gravidez.

Equipamentos utilizados

Conjunto de imagens com acesso à fluoroscopia do braço C ou tomografia computadorizada (TC)

Agulha de calibre 18 para aspiração de medicamento

Cânula de bloqueio com neuroestimulador

Lidocaína a 1% para infiltração cutânea

Anestésico local (bupivacaína a 0,5% ou Ropivacaína 0,2% tem ação prolongada, agentes alternativos podem ser usados)

Esteróide (40 mg% de triancinolona tem ação prolongada, agentes alternativos podem ser usados)[2]

As injeções nas articulações facetárias são normalmente realizadas por médicos treinados em dor, radiologia intervencionista, medicina física e reabilitação e intervenção na coluna.
 

Preparação

O consentimento por escrito deve ser obtido após o paciente ser informado sobre os riscos, benefícios e alternativas à injeção nas articulações facetárias. O procedimento normalmente é realizado em ambiente ambulatorial. Uma sedação leve com anestesista é realizada. Os sinais vitais serão monitorados durante o procedimento.[2]

 

O posicionamento do paciente é em decúbito ventral e um travesseiro pode ser colocado sob o abdômen para facilitar o acesso à articulação e reduzir a curvatura lombar. A cabeça e o rosto do paciente devem ser apoiados para conforto e respiração. Para injeções cervicais, o posicionamento do paciente pode envolver uma abordagem lateral ou frontal oblíqua. Se o posicionamento lateral for assumido, um apoio de cabeça deve ser usado para evitar a flexão lateral do pescoço, e os ombros devem ser posicionados para baixo.[5]

Técnica ou Tratamento
 

A articulação facetária pode ser identificada sob orientação de imagem com fluoroscopia ou TC. A fluoroscopia permite feedback em tempo real e a capacidade de visualizar a articulação em vários planos, minimizando a radiação. A tomografia computadorizada pode ser benéfica no acesso a articulações com angulação acentuada. Após a identificação da articulação facetária de interesse, a pele sobrejacente é marcada, preparada com técnica asséptica e coberta de maneira estéril. A anestesia local é aplicada na pele e no tecido subcutâneo. Sob orientação de imagem, uma agulha espinhal de calibre 22 a 25 de 3,5 polegadas (5 polegadas para pacientes com obesidade) será avançada até a articulação facetária e um meio de contraste (0,2 a 0,5 mL) será injetado.[8] A confirmação do acesso intra-articular é observada nos exames de imagem com a formação de uma faixa linear entre as superfícies articulares e a presença do meio em uma ou ambas as bolsas subcapsulares.[5]

 

Assim que o acesso for confirmado, uma combinação de anestésico local e esteróides pode ser injetada.[8] Recomenda-se que o volume injetado esteja entre 1 a 1,5 mL, pois volumes maiores podem romper a cápsula articular. 

 

Com o objetivo de numa segunda etapa realizar a  radiofrequência dos ramos mediais que inervam a articulação facetária é realizado o bloqueio  de teste no nível da região medial. galhos. Cada bloco de teste de diagnóstico precisa fornecer > 50% de analgesia durante a duração do anestésico local utilizado.

Complicações

No geral, as intervenções facetárias e bloqueios são consideradas procedimentos de risco muito baixo. Pois todos essas procedimentos são realizados em ambientes hospitalares.

 

As complicações de injeções nas articulações facetárias guiadas por imagem são raras. Estes incluem, hematoma/rouxidão excessiva, reações vasovagais (bradicardia), alergia medicamentosa e dor local. Em um estudo que avaliou eventos adversos relacionados a injeções nas articulações facetárias, as complicações maiores foram raras e geralmente relacionadas a infecções em pacientes com mais de 80 anos de idade com fatores de risco subjacentes em uso de anticoagulantes.

 

Problemas como inchaço e dor no local de inserção da agulha geralmente se resolvem espontaneamente e duram apenas um curto período. Os anestésicos locais raramente causam reações graves, e as injeções de esteróides podem causar reações locais que desaparecem em 48 horas.[2]

Significado clínico

 

Embora a dor decorrente da etiologia das articulações facetárias seja comum, o diagnóstico é desafiador devido aos achados inespecíficos no exame físico, na história e nos exames de imagem que podem se sobrepor a outras patologias dolorosas. As injeções diagnósticas nas articulações facetárias fornecem uma modalidade muito confiável e segura para detectar a dor originada na articulação facetária e podem oferecer alívio da dor ao paciente imediato e orientação em futuras intervenções ou tratamentos (como a radiofrequência).

Melhorando o estado de saúde dos nossos pacientes

 

As injeções nas articulações facetárias e bloqueios de nervo medial são comumente usadas para diagnosticar dores nas articulações facetárias e podem fornecer efeitos terapêuticos. A equipe normalmente envolverá o médico que realiza o procedimento, a enfermeira, o auxiliar e o técnico de imagem. A comunicação é importante porque cada indivíduo desempenha um papel essencial no procedimento. A resposta do questionário pós procedimento realizado pela secretária é muito importante para orientação de tratamento e melhora da qualidade de vida do paciente.

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Referências:

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2.Peh W. Image-guided facet joint injection. Biomed Imaging Interv J. 2011 Jan-Mar;7(1):e4. [PMC free article] [PubMed]

3.Silbergleit R, Mehta BA, Sanders WP, Talati SJ. Imaging-guided injection techniques with fluoroscopy and CT for spinal pain management. Radiographics. 2001 Jul-Aug;21(4):927-39; discussion 940-2. [PubMed]

4.Stallmeyer MJ, Ortiz AO. Facet blocks and sacroiliac joint injections. Tech Vasc Interv Radiol. 2002 Dec;5(4):201-6. [PubMed]

5.Won HS, Yang M, Kim YD. Facet joint injections for management of low back pain: a clinically focused review. Anesth Pain Med (Seoul). 2020 Jan 31;15(1):8-18. [PMC free article] [PubMed]

6.Perolat R, Kastler A, Nicot B, Pellat JM, Tahon F, Attye A, Heck O, Boubagra K, Grand S, Krainik A. Facet joint syndrome: from diagnosis to interventional management. Insights Imaging. 2018 Oct;9(5):773-789. [PMC free article] [PubMed]

7.Manchikanti L, Kaye AD, Soin A, Albers SL, Beall D, Latchaw R, Sanapati MR, Shah S, Atluri S, Abd-Elsayed A, Abdi S, Aydin S, Bakshi S, Boswell MV, Buenaventura R, Cabaret J, Calodney AK, Candido KD, Christo PJ, Cintron L, Diwan S, Gharibo C, Grider J, Gupta M, Haney B, Harned ME, Helm Ii S, Jameson J, Jha S, Kaye AM, Knezevic NN, Kosanovic R, Manchikanti MV, Navani A, Racz G, Pampati V, Pasupuleti R, Philip C, Rajput K, Sehgal N, Sudarshan G, Vanaparthy R, Wargo BW, Hirsch JA. Comprehensive Evidence-Based Guidelines for Facet Joint Interventions in the Management of Chronic Spinal Pain: American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) Guidelines Facet Joint Interventions 2020 Guidelines. Pain Physician. 2020 May;23(3S):S1-S127. [PubMed]

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11.Boswell MV, Manchikanti L, Kaye AD, Bakshi S, Gharibo CG, Gupta S, Jha SS, Nampiaparampil DE, Simopoulos TT, Hirsch JA. A Best-Evidence Systematic Appraisal of the Diagnostic Accuracy and Utility of Facet (Zygapophysial) Joint Injections in Chronic Spinal Pain. Pain Physician. 2015 Jul-Aug;18(4):E497-533. [PubMed]

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